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2016年宿迁市城镇职工基本医疗保险基金运行情况分析

2017-03-20 09:04:00

2016年,我市全面落实城镇职工基本医疗保险待遇,强化经办管理工作,全市医保基金运行平稳。现将2016年城镇职工基本医疗保险基金运行情况分析如下:

 一、基本情况

(一)参保情况

2016年全市城镇职工基本医疗保险参保人数56.03万人,同比增幅2.2%,完成省厅目标任务的100.42%。其中在职职工43.15万人,退休人数12.71万人,退休人数占总参保人数的22.8%。

    近三年全市城镇职工参保人数逐年平稳递增,在职人员占比稳定在77%左右;退休人员参保人数呈平稳趋势,相对占比逐年减小。

(二)基金运行情况

2016年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入13.5亿元,完成省厅目标任务(12亿元)的110%,基金总支出11亿元(同比增幅17.6%)。其中统筹基金收入7.9亿元(同比增幅16.9%),支出6.1亿元(同比增幅23.2%);个人账户收入5.6亿元(同比增幅20.7%),支出4.9亿元(同比增幅11.4%);大病救助基金收入4814万元,支出3103万元。医保基金当期结余2.46亿元,累计结余15.94亿元。

    全市基金收入增幅小于支出增幅,分析其原因主要有以下两点:一是参保职工的就医保健意识渐强,加大了个人健康管理的投入;二是我市新建的宿迁市第一人民医院,其按三甲标准建设,在较短时间内参保人员医疗需求得到释放,对我市的医保基金支出有所影响。

从全市范围看,基金运行平稳,全市备付能力17个月,其中市本级基本医疗支撑能力最强,备付能力高达40个月,最低为泗阳县,备付能力仅为6个月,县区间基金备付能力不平衡。

1.个人账户基金

2016年全市城镇职工个人账户基金收入55867万元,支出为49241万元,当期结余6626万元,累计结余44882万元。

2.统筹基金

2016年全市城镇职工基本医疗保险统筹基金收入56259万元,支出为40079万元,当期结余16180万元,累计结余77598万元。

    3.大病救助基金

2016年全市大病救助基金收入4814万元,支出3103万元,当期结余1711万元,累计结余3918万元。全市大病救助平均支撑能力是15个月。

(三)医疗待遇情况

1.本地住院待遇情况

2016年全市职工医保本地住院人数为43310人,住院次数为66727次(同比增幅14.46%),人次人数比为1.54,较去年同期(1.53)基本保持一致,频繁就医现象仍然存在,但整体比例较去年同期相对稳定。

(1)住院人次(统计口径:2016年各县区本地住院人次,不包含转外就医和异地就医)

①全市住院人次情况

    2016年全市本地住院66727人次,同比增长14.46%,一、二、三级医院住院人次分别占比13%、49%、38%。

②各县区住院人次情况

    泗洪县、泗阳县主要集中在一、二级医院,市本级、沭阳县、宿城区、宿豫区住院集中在二、三级医院。泗阳县、泗洪县二级医院住院人次均高于其他县区。泗阳县住院人次同比降低0.4%,其他各县区均有增幅,其中市本级、宿城区、宿豫区增幅较大,分别为27.9%、26.4%、20.9%。

(2)次均费用(统计口径:本地住院总医疗费用/本地住院总人次)

①全市及各县区水平

     由上图可见,本地住院全市次均费用8925元,同比增幅7.1%。三级、二级医院次均费用分别为12752元、7483元,同比增幅4.1%、3.4%。一级医院次均费用3361元,同比增幅0.3%;三级、二级医院次均费用分别是一级医院3.8倍、2.2倍。

    ②分不同等级医院

     除沭阳县,其他5个地区的三级及以上医院次均费用均高于全市平均水平,其中泗阳县最高(19218元);泗洪县、宿城区、宿豫区的二级医院次均费用高于全市平均水平,其中宿城区最高(8412元);市区、泗洪县、宿城县、宿豫县一级定点医院次均费用高于全市平均水平,其中市区最高(4285元)。

(3)待遇报销比例情况

①各县区政策范围内报销比例(统计口径:(总医疗费用-个人自付)/符合医保费用)

全市政策范围内报销比例为88.37%,其中宿豫区最高(89.77%),沭阳县最低(86.69%)。全市住院政策范围内报销比例同比无较大波动,波动最大的宿城区,降幅0.78个百分点。

②不同等级医院报销比例

    全市一、二、三级医院政策范围内报销比例呈递增态势,三级医院最高为89%,二级医院88%,一级医院最低为86%。

③个人负担比例

     全市城镇职工医疗保险个人负担比例24.43%,沭阳县、泗洪县高于全市水平,其中沭阳县最高(28.13%),市区、泗阳县、宿城区、宿豫区低于全市水平,其中宿城区最低(22.24%)。

2.普通门(急)诊情况

(1)就诊人次(统计口径:就诊人次/本地参保人数,含门诊、急诊)

    全市普通门(急)诊人均就诊次数为3.1次,宿城区、沭阳县、市区高于全市水平,其中市区最高(3.9次),泗洪县、宿豫区、泗阳县低于全市水平,其中泗洪县最低(1.9次)。

(2)次均费用(统计口径:门诊总医疗费用/就诊人次)

    全市普通门(急)诊次均费用106元,泗洪县、宿城区、宿豫区、市区高于全市水平,其中市区最高(119元),高于全市平均水平13个百分点,沭阳县、泗阳县低于全市水平,泗阳县最低(92元),低于全市平均水平13个百分点。


    (3)增幅情况

   全市普通门(急)诊次均费用106元。3个县区呈负增长,其中宿豫区降幅最大(8.0%),下降了10元。泗洪县、泗阳县、沭阳县同比上升,其中泗洪县增幅最大(6.4%),上涨了7元。

(4)不同等级医院门诊费用

     城镇职工基本医保一、二、三级定点协议机构普通门(急)诊次均费用呈递增趋势,三级定点协议机构最高137元。

3.转外就医情况

2016年全市城镇职工基本医疗保险转外就医人数6117人,就医次数9337次(同比增幅9%),人次人数比1.53,较去年同期(1.48)上升3%。近三年来,转外就医与本地住院的人次人数比基本保持一致,稳定在1.5左右。

(1)转外就医人次及费用(统计口径:转外就医零星报销+异地就医联网结算)

    全市城镇职工基本医疗保险转外就医9681人次,同比增幅11.8%,占总住院人次12%,其中异地就医联网结算占1%,转外就医零星报销占11%;全市转外就医总医疗费用2.45亿元,同比增幅14.4%,占总住院医疗费用29%,其中异地就医联网结算占3%,转外就医零星报销占26%,次均费用25296元,同比增幅2.4%。

(2)各县区转外就医人次及增幅

    市区、沭阳县、泗洪县、宿城区、宿豫区转外就医人次同比均上升,其中宿豫区增幅最大(52.6%),泗洪县、宿城区分别为20.2%、27.1%,沭阳县转外就医人次最多(2967人)。

①异地就医联网结算

    职工医保异地就医联网结算就诊人次总体呈大幅增长态势,平均增幅63.54%,其中增幅最大的是宿城区163.41%,增幅最小的泗阳县也达到了38.39%。

②转外就医零星报销

     职工医保转外就医零星报销就诊人次总体呈增长态势,平均增幅为3.92%,部分地区增幅较大,其中增幅最大的是宿豫区31.4%。

(3)次均费用

全市城镇职工基本医保转外就医次均费用25296元,同比增幅2.5%,相对稳定。宿城区、泗洪县、沭阳县高于全市水平,其中宿城区最高26818元,高于全市平均水平4个百分点,泗阳县、宿豫区、市区低于全市水平,其中宿豫区最低24137元,低于全市平均水平4个百分点。市区、宿城区、泗阳县次均费用同比降低,降幅分别为8.54%、4.27%,0.87%,沭阳县、宿豫区、泗洪县次均费用同比上升,其中沭阳县增幅相对较为8.52%。

①异地就医联网结算

    异地就医次均费用总体呈小幅增长态势,平均增幅为0.77%,其中增幅最大的是宿城区(19.90%);3个县区呈负增长,其中市本级降幅显著(28.7%)。

②转外就医零星报销

    转外就医零星报销次均费用总体呈小幅增长态势,平均增幅为4%,其中增幅最大的是宿豫区(19.58%),市本级降幅显著(6.85%)。

    4.门特门慢情况

2016年城镇职工基本医疗保险门特门慢待遇37万人次,同比增幅23.9%,统筹支出9646万元,同比增幅18.39%。其中:门特就诊54561人次,基金支付5021万元(去年同期4158万元,增幅20.76%),占统筹基金总支付7.08%(去年同期7.05%);门慢就诊316427人次,基金支付4625万元(去年同期3990万元,增幅15.91%),占统筹基金总支付6.52%(去年同期6.76%)。

全市门特实际就诊人数5066人(同比增幅37%),就诊次数54561次(同比增幅57%),人次人数比10.77,较去年同期(9.42)上涨14.4%,增幅较大。

全市门慢实际就诊人数28611人(同比增幅12%),就诊次数316427次(同比增幅20%),人数人次比11.06,较去年同期(10.33)上涨7.1%,增幅较稳定。

    2016年泗阳县门特门慢就诊人次最多(13.3万人次),较上年增幅最小(4.69%),其他县区增幅均超过20%,其中宿豫区增幅最大(72.72%)。

 二、存在问题

(一)统筹基金支出增长较快

1.本地住院次均费用增速上升,住院人次增长过快。2016年,全市参保人数较去年同期相比增长2.2%,本地住院人次同期增长14%,远高于参保人数增长水平。一是由于参保人员对医疗需求的不断提高,目前的普通门诊不能满足参保人员的基本需求。二是部分医院逐利思想较重,存在片面追求经济效益,通过降低住院门槛、小病大治等疗养式住院赚取分值,占用统筹基金。三是由于宿迁市第一人民医院的成立,其体量较大,加之最近两年,市区主要二级医院纷纷建设投入新大楼,病人数量和医保费用增长明显。

2.异地就医人次增长速度过快。2016年异地就医次均费用增幅相对稳定,全市平均水平仅为0.77%,但就诊人次增幅高达63.54%,部分县区甚至高达170%。这与医院未肩负起转外就医把关责任有一定关系,部分医院未按疾病诊断和诊疗规范,随意办理转外手续,在导致本地医院病源丢失的同时,挤占了统筹基金分配。若不能有效的控制增长,异地就医占统筹基金支出比例势必逐年增大,如不制定相关机制,加大监管,控制其快速增长,势必影响统筹基金对本地住院定点医院的分配。

3.门特门慢占统筹基金支出比例逐年增大。门特、门慢统筹支出、就诊次数较去年同期增幅较大,在次均费用降低,统筹支出同比增幅达18%,分析其原因主要为部分医院变相宣传门特门慢政策,引导参保人员申报,出院诊断偏向门特门慢鉴定标准;同时,部分门诊慢性病药店把关不严,为参保人员频繁购药、年底突击开药提供方便。   

(二)各县区间基金备付能力不平衡

从全市范围看,基金运行平稳,全市备付能力17个月,其中市本级基本医疗支撑能力最强,备付能力高达40个月,最低为泗阳县,备付能力仅为6个月,县区间基金备付能力不平衡。

主要原因为:随着社会经济的发展,医疗费用逐年提高,统筹基金支付不断突破限额进入大病救助基金支付范畴,而大病救助基金的征收标准为定额,没有一个随着统筹基金同步提高的筹资机制,造成收不抵支窘境。加之,目前扩面空间有限,现有职工征缴体制制约,无有效基金增长机制,必将会对城镇职工医保的长远健康发展造成影响。

(三)分级诊疗工作有待加强

根据我市出院人次分布分析,选择三级定点协议机构住院的占比较高,全市平均38%;全市职工医保统筹基金支付给一级及社区等基层定点协议机构的比例仅占13%左右;全市三级、二级定点协议机构次均费用分别是一级定点协议机构3.8倍、2.2倍。

三、下一步措施及建议

(一)继续完善复合式医保付费方式

一是完善按病种分值结算办法。建立健全在总额控制下的按病种分值付费、按项目付费和床日付费的复合式医保付费方式,完善按病种分值结算办法,修订分值、完善配套办法等。二是推行部分单病种付费。按照已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障等条件,将100个单病种纳入按病种付费,不断推进我市定点医院付费方式改革,解决部分乡镇医院不规范及套保行为。三是加强门诊慢性病种管理。发挥门诊慢性病种在慢性病预防的积极作用,建立部分门慢病种入院指征标准,以及与住院次数挂钩机制,引导享受门慢待遇的参保人员自愿与协议机构签约就诊。

(二)加强定点医药机构协议管理

根据《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏政发【2016】178号)“完善城乡居民医保服务监管办法,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用”,一是制定《宿迁市基本医疗保险定点协议机构监督管理办法》,强化医保服务协议管理;二是建立医疗行为信用数据库,对定点协议机构和医务人员实行信用管理,促进诚信服务;三是统一开发药品进销存业务软件,与医保业务信息系统对接,从源头遏制部分医院违规情况。

(三)健全医保谈判机制

根据“完善医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制”精神,建立谈判机制,通过建立一套评估机制,与符合条件的协议机构进行平等、公开协商谈判。一是将门慢资格与医保谈判支付价挂钩,统筹考虑各协议机构的服务范围,降低药品价格,特别是常用门诊慢性病特殊病药品;二是依托医保团购优势,对新增药品制定科学合理医保支付价,保障参保人员基本医保权益,提高医保基金使用效率。

(四)进一步优化政策,建立良性医疗秩序

一是积极发挥医保政策的调节作用,通过制定差别化的支付政策等措施,促进医保支付政策向基层医疗卫生机构和符合分级诊疗制度的就医人员倾斜,推动形成基层首诊、双向转诊、上下联动的就医新秩序;二是在继续完善特例单议申报机制基础上,不断引入专家论证评估机制,介入临床一线,在日常审核工作中重点关注门特门慢、降低住院门槛、伪造病历等问题,不断提升医保管理的科学性和专业性;三是对我市现有具备转外就医资格医院进行梳理、筛选,并要求医院明确科室转外就医责任医师,建立相关机制,加大考核力度。