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宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)

2018-02-14 15:15:00

市政府办公室

关于印发《宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)》的通知

 

各县、区人民政府,市各开发区、新区、园区管委会,市各委、办、局,市各直属单位:

《宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)》已经市政府五届十八次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

宿迁市人民政府办公室

20171222 


宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)

 

第一章    

第一条  为深化我市医保支付制度改革,提高医保基金使用效率,促进医疗机构健康发展,根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)要求,结合我市实际,制定本办法。

第二条  社会保险经办机构(以下简称经办机构)与协议医疗机构、协议零售药店(以下简称协议机构)结算参保人员基本医疗保险费用(以下简称医保费用),适用本办法。

第三条  经办机构与协议机构结算医保费用,实行总额控制下的按病种付费、按床日付费、按项目付费等相结合的多元复合式支付方式,保障基金安全可持续运行。

第四条  本办法所称总额控制,是指基本医保预算责任区经办机构对各协议医院医保结算费用实行总量控制、额度分配、年初预拨、按月结算、年终决算。

第二章  医保基金年初预算

第五条  经办机构按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理编制年度职工医保和城乡居民医保基金支出预算。当上一年基金累计结余率超过20%时,可适当增加当年基金支出预算。

第六条  医保基金支出预算由调节金、异地就医基金、本地门诊基金、本地住院基金预算等构成。

调节金用于年终清算时对异地就医基金、本地门诊基金、本地住院基金等预算基金的调剂以及市级风险调剂金、大病保险费用预算支出,根据年度预算实际情况制定,一般按不低于当年医保基金支出预算总额的10%提取。

本地住院基金预算原则上不高于预算责任区内所有协议机构上年度住院医保实际结算总额的110%。

第七条  各协议机构住院、城乡居民门诊统筹、职工医保特殊门诊统筹医保付费控制额原则上为上年度医保实际结算额的105%。

对于控费好、无违规行为的协议机构,下一年度住院医保付费控制额视基金安全情况适当上浮;对于信用等级低、受到违规处理的协议机构,下一年度住院医保付费控制额适当下调。考核办法另行制定。

经办机构于年初将医保基金支出预算方案提交市医保联席会议审议。各协议机构住院医保付费控制额,由经办机构与各协议机构以签订协议的形式明确。

第八条 新建、改建、扩建的协议机构,医保付费控制额应根据实际情况经过谈判合理确定。

第九条 协议机构住院医保付费控制额一经确定原则上不予调整,出现政策调整、协议机构经营发生重大变化,导致住院医保基金支出明显增加的,且年底医保基金当期有结余时,经办机构可根据协议机构申请,提交基本医保联席会议审议通过后,可适当调整当年住院医保付费控制额。

第三章  异地就医基金付费

第十条  异地就医基金付费是指经办机构支付参保人员因转院或异地安置等原因发生在异地符合范围的医疗费用。

第十一条  参保人员在经办机构零星报销的符合范围的异地就医医疗费用按规定支付;在国家、省异地就医平台上联网结算发生的医疗费用按照国家、省统一的付费办法结算。

第四章  本地门诊基金付费

第十二条  本地门诊基金付费是指经办机构支付参保人员在本地协议机构门诊和购药发生的医药费用。

第十三条  与个体诊所、零售药店协议将发生的门诊医保费用按月预留10%作为年度考核资金,年终清算。

第五章  本地住院基金付费

第十四条  本地住院基金付费是指经办机构支付给协议机构的参保人员住院发生的合规医疗费用。

第十五条  在各协议机构住院医保付费控制额内,经办机构先按照病种结算,不在病种范围的,原则上一、二级协议机构按床日结算,二级甲等综合医院、三级协议机构按项目结算。

第十六条  按项目付费的协议机构,次均住院费用增长控制在上一年度次均住院费用的5%以内,超出部分在年终清算时予以扣除。

第十七条  按病种付费:

(一)病种费用由医保等基金和住院参保人员共同负担。参保人员在住院期间,不得发生门诊费用(尿毒症门诊透析除外)。

(二)协议机构实行病种付费信息公示制度。对本单位病种类别、结算标准、医保报销费用和个人负担金额等进行公示。

(三)协议机构必须按照有关疾病诊断依据、临床路径及疗效标准执行。

(四)符合病种付费条件的,协议机构必须按照有关疾病诊断依据、临床路径执行。

(五)按照《江苏省手术分级管理规范(2010版)》的要求,针对不同的手术分级,在付费标准制定上给予倾斜,推动分级诊疗政策落实。

1.一级及以下手术:一、二级医院按原报销比例结报;三级医院下浮30%;

2.二级手术:经批准具备开展的一级医院按原报销比例上浮5%;二级医院按原报销比例结报;三级医院下浮5%;

3.三级手术:经批准具备开展的一级医院按原报销比例结报;二级医院按原报销比例上浮5%;三级医院按原比例报销;

4.四级手术:一级医院不得开展;经批准具备开展的二、三级医院按原报销比例上浮5%;

5.经批准具备开展的专科医院在本专科的各病种在原报销比例上浮5%,一级专科医院参照二级医院标准执行。

(六)按病种付费实行付费标准定额结算,不设起付线。参保人员按规定支付个人自付部分后,剩余部分由医保基金支付。超过病种付费标准的费用全部由医院承担(按病种付费标准见附1)。

第十八条  按床日付费:

经办机构和协议机构以疾病分类包干费用标准结算床日费用。医保目录内的麻醉费用、手术费用、电刀费、电休克费、高值医用耗材等费用另计,纳入住院总费用,按比例报销(按床日付费标准见附2)。

(一)包干费用计算:

1.各段费用=床日标准×各段实际住院天数;

2.包干费用=各段费用的总和。

(二)经办机构与协议机构结算方式:

结算金额=(包干费用-起付线)×医保报销比例

(三)个人自付费用按照项目付费方式计算。

(四)参保人员在住院治疗过程中,医护人员要因病施治,不得违反医疗分级护理指导原则,提高护理级别,变相地增加医疗费用,原则上急危重病例占总病例数二级医院每月不超过20%,有120急救分站的一级医疗机构不超过10%,其它一级医疗机构不超过7%,其中,特级、一级护理天数占急危重病例住院日50%以下。

第十九条 病情显著特殊、治疗特别复杂的病例由医院申请,经医保经办机构审核后,转为按项目付费。符合规定的外伤病人执行按项目付费。

第六章   医保基金年终决算

第二十条  经办机构按规定实行周转金制度,根据医疗机构申报的医保费用,按月结算,年终清算。

第二十一条  经办机构根据医保基金的整体运行情况,提出调节金分配方案、年度医保基金预算控制额调整方案等,提交基本医保联席会议审议通过后执行

第七章    

第二十二条  支付方式目录与标准实行动态调整,由市经办机构根据基金运行和医疗技术发展等情况提出方案,提交基本医保联席会议审议通过后执行。

第二十三条  本办法从201811日起执行,已有规定与本办法不一致的,按照本办法执行。

 

附件1.宿迁市基本医保按病种付费标准(2018年);

2.宿迁市基本医保按床日付费标准(2018年)。

 

 

 


附件1

宿迁市基本医保按病种付费标准(2018年)

编号

疾病名称

三级医疗机构付费标准

二级医疗机构付费标准

一级医疗机构付费标准

备      注

手术

等级

1

正常分娩或阴道手术助产

4800

3500

2500

正常分娩或阴道

助产

1

2

剖宫产

6000

4500

2600

剖宫产术

2

3

异位妊娠

7200

5000

3000

手术治疗

2

4

异位妊娠(腔镜)

9000

7000

4500

腔镜手术

3

5

单纯性阑尾炎

4000

3500

2500

阑尾切除术(经腹)

1

6

化脓性阑尾炎

5500

4500

3500

阑尾切除术(经腹)

1

7

单纯性阑尾炎

(腔镜)

7000

6500

5000

阑尾切除术(腔镜)

3

8

化脓性阑尾炎

(腔镜)

8500

7500

6500

阑尾切除术(腔镜)

3

9

卵巢囊肿(单侧)

6500

6000

3000

卵巢囊肿切除术

2

10

卵巢囊肿(双侧)

9200

8400

5000

卵巢囊肿切除术

2

11

卵巢囊肿

(腔镜-单)

9500

8500

 

腔镜下卵巢囊肿切除术

3

12

卵巢囊肿

(腔镜-双)

12200

11000

 

腔镜下卵巢囊肿切除术

3

13

子宫肌瘤

10000

8000

5000

经腹全子宫切除术

3

14

子宫肌瘤

9000

6000

4000

经腹子宫肌瘤剔除术

2

15

子宫肌瘤(腔镜)

13000

11000

 

腔镜下肌瘤剔除术或全子宫切除术

3

16

腹股沟疝(单侧)

4500

3600

2500

腹股沟疝(未用补片)

2

17

腹股沟疝(单侧)

5500

4600

3500

腹股沟疝(国产补片)

3

18

腹股沟疝(单侧)

5500

4600

3500

腹股沟疝(合资补片)

3

19

腹股沟疝(单侧)

5500

4600

3500

腹股沟疝(进口补片)

3

20

腹股沟疝(双侧)

6300

5000

3500

腹股沟疝(未用补片)

2

21

腹股沟疝(双侧)

7300

5460

4500

腹股沟疝(国产补片)

3

22

腹股沟疝(双侧)

7300

5670

4500

腹股沟疝(合资补片)

3

23

腹股沟疝(双侧)

7300

5880

4500

腹股沟疝(进口补片)

3

24

翼状胬肉单眼

4000

3500

2500

手术治疗

1

25

翼状胬肉双眼

5600

4900

3500

手术治疗

1

26

原发性闭角型

青光眼

7500

7000

 

手术治疗

4

27

白内障(单)

3500

3300

2500

手术治疗单侧(含晶体)

2

28

白内障(双)

4550

4290

3250

手术治疗单侧(含晶体)

2

29

儿童鞘膜积液

(全麻)

4000

3500

2500

手术治疗

1

30

儿童双侧鞘膜积液(全麻)

5600

4900

3500

手术治疗

1

31

耳前瘘管(全麻)

4500

3500

2800

瘘管切除术

2

32

内痔(硬麻)

4500

3500

2500

手术治疗

2

33

外痔(硬麻)

4500

3500

2500

手术治疗

2

34

混合痔(硬麻)

5000

4000

3000

手术治疗

2

35

肛裂(硬麻)

4300

3300

2300

手术治疗

2

36

输尿管结石单侧

12000

11000

 

钬激光

3

37

输尿管结石双侧

14000

13000

 

钬激光

3

38

膀胱结石

10000

8500

 

钬激光碎石术

3

39

胆囊结石

10000

7000

 

经腹手术治疗

3

40

胆囊结石(腔镜)

12000

9000

 

腔镜手术

3

41

下肢静脉曲张

6000

4000

2500

大隐静脉高位结扎+剥脱术

2

42

下肢静脉曲张(双侧)

7800

5200

3250

大隐静脉高位结扎+剥脱术

2

43

甲状腺腺瘤

9000

7000

 

腺叶切除术

3

44

甲状腺腺瘤双侧

12600

9800

 

腺叶切除术

3

45

甲状腺腺瘤

(腔镜手术)

11000

9000

 

腔镜下腺叶切除术

4

46

甲状腺腺瘤双侧(腔镜手术)

15400

13000

 

腔镜下腺叶切除术

4

47

甲状腺癌

14000

12000

 

甲状腺全切+颈部淋巴清扫术

4

48

前列腺增生

13000

11000

 

电切术

4

49

腰椎间盘突出

10000

9000

 

经皮穿刺腰椎间盘切吸术

4

50

腰椎间盘突出

10000

9000

 

腰椎间盘髓核摘除术

3

51

股骨头无菌性坏死

30000

28000

 

股骨头置换术(单)

3

52

股骨头无菌性坏死

35000

33000

 

全髋关节置换术

4

53

急性心肌梗塞

以下疾病的单病种限价及定额补偿标准按照《江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》(苏卫农卫〔2011〕8号)、《江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2011〕15号)、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2011〕17号)、《江苏省提高农村居民慢性髓细胞白血病、血友病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕13号)、《江苏省提高农村居民艾滋病机会性感染、重性精神疾病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕16号)、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2012〕17号)、《江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕18号)等文件要求和费用标准执行。

药物治疗

 

54

急性心肌梗塞(药物+介入)

以下疾病的单病种限价及定额补偿标准按照《江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》(苏卫农卫〔2011〕8号)、《江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2011〕15号)、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2011〕17号)、《江苏省提高农村居民慢性髓细胞白血病、血友病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕13号)、《江苏省提高农村居民艾滋病机会性感染、重性精神疾病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕16号)、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2012〕17号)、《江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕18号)等文件要求和费用标准执行。

手术治疗

 

55

脑梗死

手术治疗

 

56

乳腺癌

手术治疗

 

57

食管癌

手术治疗

 

58

食管癌(腔镜)

腔镜手术

 

59

胃癌

手术治疗

 

60

乳腺癌(放疗)

 

 

61

乳腺癌(化疗)

 

 

62

子宫颈癌(术前放疗)

 

 

63

子宫颈癌(术后放疗)

 

 

64

子宫颈癌(化疗)

 

 

65

耐多药肺结核

 

 

66

子宫颈癌

(腹腔镜手术)

手术治疗

 

67

子宫颈癌

手术治疗

 

68

直肠癌

手术治疗

 

69

肺原位癌

手术治疗

 

70

I型糖尿病

 

 

71

原发性甲状旁腺机能亢进

手术治疗

 

72

腭裂

保守治疗

 

73

唇裂

不含支架

 

74

结肠癌

保守治疗

 

75

肺癌

(经内镜手术治疗)

内镜手术

 

76

肺癌(手术治疗)

手术治疗

 

77

肺癌(化疗费用)

以下疾病的单病种限价及定额补偿标准按照《江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》(苏卫农卫〔2011〕8号)、《江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2011〕15号)、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2011〕17号)、《江苏省提高农村居民慢性髓细胞白血病、血友病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕13号)、《江苏省提高农村居民艾滋病机会性感染、重性精神疾病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕16号)、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2012〕17号)、《江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕18号)等文件要求和费用标准执行。

 

 

78

肺癌(放疗费用)

 

 

79

食管癌(化疗费用)

 

 

80

食管癌(放疗费用)

 

 

81

胃癌(化疗费用)

 

 

82

胃癌(放疗费用)

 

 

83

结肠癌(手术治疗)

 

 

84

结肠癌(化疗费用)

 

 

85

直肠癌(化疗费用)

 

 

86

直肠癌(放疗费用)

 

 

87

精神分裂症

药物治疗

 

88

双相情感障碍

(躁狂发作)

药物治疗

 

89

双相情感障碍

(抑郁发作)

药物治疗

 

90

终末期肾病

药物+透析

 

91

艾滋病机会感染

保守治疗

 

92

血友病

药物+食物

 

93

甲亢

手术治疗

 

94

儿童急性早幼粒细胞白血病

初治诱导化疗、缓解后巩固治疗

 

95

儿童急性早幼粒细胞白血病

维持治疗

 

96

慢性粒细胞性

白血病

 

 

97

先天性心脏病

(房缺)

手术治疗

 

98

先天性心脏病

(室缺)

以下疾病的单病种限价及定额补偿标准按照《江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》(苏卫农卫〔2011〕8号)、《江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2011〕15号)、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2011〕17号)、《江苏省提高农村居民慢性髓细胞白血病、血友病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕13号)、《江苏省提高农村居民艾滋病机会性感染、重性精神疾病医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕16号)、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2012〕17号)、《江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案》(苏卫农卫〔2012〕18号)等文件要求和费用标准执行。

手术治疗

 

99

先天性心脏病

(动脉导管未闭)

手术治疗

 

100

先天性心脏病

(肺动脉狭窄)

手术治疗

 

101

苯丙酮尿症

 

 

102

尿道下裂

手术治疗

 


附件2

宿迁市基本医保按床日付费标准(2018年)

单位:元/

医疗机构

急危重病人

择期手术病人

儿科病人

精神疾病患者

其它病人

特级

护理

Ⅰ级护理

Ⅱ级护理

Ⅲ级护理

术前

(2天)

术中

(1天)

术后

1-2天

3-12天

13-20天

21天以上

1-12天

13-30天

31-79天

80天以上

1-2天

3-12天

13-20天

21-30天

31天以上

1天

1-2

3-5天

6天以上

二级医院

1190

920

660

440

300

240

320

430

240

390

300

180

145

235

170

145

100

395

295

240

155

130

一级医院

/

445

300

260

185

145

185

270

135

160

140

105

80

155

120

110

80

215

185

145

105

95


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:市委各部委办,市人大常委会办公室,市政协办公室,市法院

市检察院,宿迁军分区。

宿迁市人民政府办公室                    201712月 日印发