关于开展“日间病房” 医保结算方式的通知

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2018-10-08 11:31:00

宿社管〔2018〕107号

各县（区）医保经办机构、市区各定点医疗机构：

为保障参保人员基本医疗需求，减轻参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，经研究，决定开展“日间病房”医保结算方式。现就有关事项通知如下：

一、病种范围

纳入“日间病房”医保结算方式的病种，应为诊断明确、治疗规范、疗效确切，临床常见、费用单一，收治数量较多的病种。

二、结算标准及流程

（一）“日间病房”医保结算实行定额结算方式，实际医疗费用超过或低于定额标准，均按定额标准进行结算。定额标准费用全部纳入医保基金统筹支付范围，城镇参保职工个人负担20%，城乡参保居民个人负担30%，统筹基金分别支付80%、70%。合规自付费用纳入大病保险等范围。

（二）“日间病房”参照普通住院管理，参保人入住日间病房，不收起付线，不计算个人年度内住院次数。如发生术后并发症等情况需转住院治疗的，退出“日间病房”结算方式，其在日间病房发生的实际费用与本次住院费用合并按相关规定结算。

（三）“日间病房”发生的统筹基金支付费用，经办机构在定点医疗机构总量控制指标外按月单独结算。

三、申报方式

符合开展“日间病房”资质的的医保定点医院，可向市医保经办机构提出申请，并提供申请病种的规范性治疗指南、临床路径、价格测算依据、既往收费明细及治疗（手术）记录。经审核并谈判确定结算标准后纳入“日间病房”结算范围。市医保经办机构可根据医疗费用价格变化情况适时调整“日间病房”病种结算标准。

四、其他要求

“日间病房”定点医院应合理诊断，合理确定“日间病房”适应人群，严格执行治疗指南和临床路径。市医保经办机构定期对定点医院“日间病房”临床路径执行情况进行评估，不符合治疗指南和临床路径的病例所发生的医保基金不予支付。

本通知自发文之日起执行，各县区可参照本通知执行。

附件：1.宿迁市基本医疗保险“日间病房”结算管理定点医院、病种及结算标准

2.结直肠癌XELOX方案医疗费用方案

2018年9月30日

附件1：

宿迁市基本医疗保险“日间病房”结算

管理定点医院、病种及结算标准

附件2：

结直肠癌XELOX方案医疗费用方案

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