2018-10-08 11:31:00
宿社管〔2018〕107号
关于开展“日间病房” 医保结算方式的通知
各县(区)医保经办机构、市区各定点医疗机构:
为保障参保人员基本医疗需求,减轻参保人员医疗负担,提高医保基金使用效率,经研究,决定开展“日间病房”医保结算方式。现就有关事项通知如下:
一、病种范围
纳入“日间病房”医保结算方式的病种,应为诊断明确、治疗规范、疗效确切,临床常见、费用单一,收治数量较多的病种。
二、结算标准及流程
(一)“日间病房”医保结算实行定额结算方式,实际医疗费用超过或低于定额标准,均按定额标准进行结算。定额标准费用全部纳入医保基金统筹支付范围,城镇参保职工个人负担20%,城乡参保居民个人负担30%,统筹基金分别支付80%、70%。合规自付费用纳入大病保险等范围。
(二)“日间病房”参照普通住院管理,参保人入住日间病房,不收起付线,不计算个人年度内住院次数。如发生术后并发症等情况需转住院治疗的,退出“日间病房”结算方式,其在日间病房发生的实际费用与本次住院费用合并按相关规定结算。
(三)“日间病房”发生的统筹基金支付费用,经办机构在定点医疗机构总量控制指标外按月单独结算。
三、申报方式
符合开展“日间病房”资质的的医保定点医院,可向市医保经办机构提出申请,并提供申请病种的规范性治疗指南、临床路径、价格测算依据、既往收费明细及治疗(手术)记录。经审核并谈判确定结算标准后纳入“日间病房”结算范围。市医保经办机构可根据医疗费用价格变化情况适时调整“日间病房”病种结算标准。
四、其他要求
“日间病房”定点医院应合理诊断,合理确定“日间病房”适应人群,严格执行治疗指南和临床路径。市医保经办机构定期对定点医院“日间病房”临床路径执行情况进行评估,不符合治疗指南和临床路径的病例所发生的医保基金不予支付。
本通知自发文之日起执行,各县区可参照本通知执行。
附件:1.宿迁市基本医疗保险“日间病房”结算管理定点医院、病种及结算标准
2.结直肠癌XELOX方案医疗费用方案
2018年9月30日
附件1:
宿迁市基本医疗保险“日间病房”结算
管理定点医院、病种及结算标准
序号 |
病种名称 |
定额结算 |
人员 |
统筹支付 |
个人自负 |
定点医院 |
1 |
结直肠癌XELOX方案1(进口) |
4500 |
职工 |
80 |
20 |
市人民医院 |
居民 |
70 |
30 |
||||
2 |
结直肠癌XELOX方案2(国产) |
2600 |
职工 |
80 |
20 |
市人民医院 |
居民 |
70 |
30 |
附件2:
结直肠癌XELOX方案医疗费用方案
项目名称 |
规格 |
单位 |
数量 |
西药费小计: |
|
|
|
地塞米松磷酸钠注射液 |
5mg/1ml*10 |
支 |
1 |
卡培他滨片 |
500mg*12片 |
盒 |
7 |
注射用奥沙利铂 |
50mg |
支 |
4 |
注射用奥美拉唑钠 |
40mg |
支 |
1 |
甲磺酸托烷司琼注射液 |
4.48mg |
支 |
1 |
异甘草酸镁注射液 |
50mg/10ml |
支 |
1 |
葡萄糖注射液 |
5%500ml |
袋 |
1 |
葡萄糖注射液 |
5%250ml |
袋 |
2 |
葡萄糖注射液 |
5%100ml |
袋 |
1 |
氯化钠注射液 |
0.9%100ml |
袋 |
2 |
检验费小计: |
|
|
|
糖类抗原测定(CA-125) |
(同位素) |
项 |
1 |
血细胞分析(五分类) |
|
次 |
1 |
大生化检验组合 |
|
套 |
1 |
癌胚抗原测定CEA |
(同位素) |
次 |
1 |
治疗费小计: |
|
|
|
静脉采血(病房) |
|
次 |
1 |
静脉输液(病房) |
|
次 |
1 |
静脉穿刺置管术 |
|
次 |
1 |
抗肿瘤化学药物配置 |
|
次 |
1 |
护理费小计: |
|
|
|
二级护理 |
|
天 |
1 |
材料费小计: |
|
|
|
一次性使用避光输液器(带针 |
0.7*23 |
支 |
1 |
真空采血管(含针头) |
(BD)含促凝剂 |
支 |
1 |
留置针贴膜 |
3M、1624W/1623W |
张 |
1 |
透明贴(康惠尔水胶体敷料) |
10*10cm |
个 |
1 |
一次性使用精密过滤输液器 |
PT-20X-22B |
根 |
1 |
安全型留置针 |
BD |
支 |
1 |
诊察费小计: |
|
|
|
住院诊查费 |
|
天 |
1 |