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关于开展“日间病房” 医保结算方式的通知

2018-10-08 11:31:00

宿社管〔2018107

 

 

关于开展“日间病房” 医保结算方式的通知

 

各县(区)医保经办机构、市区各定点医疗机构:

为保障参保人员基本医疗需求,减轻参保人员医疗负担,提高医保基金使用效率,经研究,决定开展日间病房医保结算方式。现就有关事项通知如下:

一、病种范围

纳入日间病房医保结算方式的病种,应为诊断明确、治疗规范、疗效确切,临床常见、费用单一,收治数量较多的病种。

二、结算标准及流程

(一)日间病房医保结算实行定额结算方式,实际医疗费用超过或低于定额标准,均按定额标准进行结算。定额标准费用全部纳入医保基金统筹支付范围,城镇参保职工个人负担20%,城乡参保居民个人负担30%,统筹基金分别支付80%70%。合规自付费用纳入大病保险等范围。

(二)日间病房参照普通住院管理,参保人入住日间病房,不收起付线,不计算个人年度内住院次数。如发生术后并发症等情况需转住院治疗的,退出日间病房结算方式,其在日间病房发生的实际费用与本次住院费用合并按相关规定结算。

(三)日间病房发生的统筹基金支付费用,经办机构在定点医疗机构总量控制指标外按月单独结算。

三、申报方式

符合开展日间病房资质的的医保定点医院,可向市医保经办机构提出申请,并提供申请病种的规范性治疗指南、临床路径、价格测算依据、既往收费明细及治疗(手术)记录。经审核并谈判确定结算标准后纳入日间病房结算范围。市医保经办机构可根据医疗费用价格变化情况适时调整日间病房病种结算标准。

四、其他要求

日间病房定点医院应合理诊断,合理确定日间病房适应人群,严格执行治疗指南和临床路径。市医保经办机构定期对定点医院日间病房临床路径执行情况进行评估,不符合治疗指南和临床路径的病例所发生的医保基金不予支付。

本通知自发文之日起执行,各县区可参照本通知执行。

 

附件:1.宿迁市基本医疗保险日间病房结算管理定点医院、病种及结算标准

2.结直肠癌XELOX方案医疗费用方案

 

 

2018930

附件1:

宿迁市基本医疗保险“日间病房”结算

管理定点医院、病种及结算标准

序号

病种名称

定额结算
标准(元)

人员
类别

统筹支付
比例(%)

个人自负
比例(%)

定点医院

1

结直肠癌XELOX方案1(进口)

4500

职工

80

20

市人民医院

居民

70

30

2

结直肠癌XELOX方案2(国产)

2600

职工

80

20

市人民医院

居民

70

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2:

结直肠癌XELOX方案医疗费用方案

项目名称

规格

单位

数量

西药费小计:

 

 

 

    地塞米松磷酸钠注射液      

5mg/1ml*10

1

    卡培他滨片

500mg*12片

7

    注射用奥沙利铂            

50mg

4

    注射用奥美拉唑钠          

40mg

1

    甲磺酸托烷司琼注射液

4.48mg

1

    异甘草酸镁注射液          

50mg/10ml

1

    葡萄糖注射液              

5%500ml

1

    葡萄糖注射液              

5%250ml

2

    葡萄糖注射液              

5%100ml

1

    氯化钠注射液              

0.9%100ml

2

检验费小计:

 

 

 

    糖类抗原测定(CA-125)      

(同位素)

1

    血细胞分析(五分类)        

 

1

    大生化检验组合            

 

1

    癌胚抗原测定CEA           

(同位素)

1

治疗费小计:

 

 

 

    静脉采血(病房)            

 

1

    静脉输液(病房)            

 

1

    静脉穿刺置管术            

 

1

    抗肿瘤化学药物配置        

 

1

护理费小计:

 

 

 

    二级护理                  

 

1

材料费小计:

 

 

 

    一次性使用避光输液器(带针

0.7*23

1

    真空采血管(含针头)        

(BD)含促凝剂

1

    留置针贴膜                

3M、1624W/1623W

1

    透明贴(康惠尔水胶体敷料)

10*10cm

1

    一次性使用精密过滤输液器  

PT-20X-22B

1

    安全型留置针              

BD

1

诊察费小计:

 

 

 

    住院诊查费                

 

1