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关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知

2017-06-15 10:32:00

 

省人力资源社会保障厅 财政厅转发

人力资源社会保障部财政部《关于做好

基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用

直接结算工作的通知》的通知

 

各设区市人力资源社会保障局、财政局:

现将人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016120号)转发给你们,并结合我省实际,补充通知如下,请一并贯彻落实。

一、关于结算费用管理

基本医疗保险跨省异地就医直接结算医疗费用(以下简称结算费用)包括预付金及清算资金,统一纳入省医保基金财政专户(以下简称省财政专户)管理,并实行省、市、县三级财政专户的收付和核算。省级部门负责省外和设区市(以下简称市)结算费用的收付与核算;市级部门负责省级和县级统筹区(以下简称县,下同)结算费用的收付与核算;县级部门负责域内异地就医参保人员结算费用的收付与核算。

二、关于预付金制度

(一)预付金是指从医保基金中预付给就医地用于支付跨省异地就医人员医疗费用,解决参保人员在省外就医直接结算就医地资金垫付问题的特定资金。

(二)预付金实行双向收付,外省参保人员在我省就医的和我省参保人员在省外就医的,分别按照不同省份上年两个月就医医疗费用的额度预收和预付。

(三)应付外省预付金。

1.每年1月底前由省经办机构按照部经办机构核定的预付金付款额度,在3个工作日内清分核定到各市,并在省异地就医管理平台(以下简称“省平台”)生成《江苏省跨省异地就医费用预付金明细表》(见附件1)。预付金设立初年,由省级经办机构向各市出具《______市跨省异地就医预付金付款通知书》(见附件2);以后年度,由省经办机构向各市出具《______市跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》(见附件3)。

2.市经办机构在省平台生成《江苏省跨省异地就医费用预付金明细表》后3个工作日内,应将本市预付金付款额度清分核定到各县(含市本级,下同),并出具付款通知书或额度调整付款通知书。

3.县办机构应在收到市级经办机构出具的付款通知书或额度调整付款通知书后2个工作日内,向同级财政部门提交拨款申请,县财政部门(含市本级转记科目,下同)应在5个工作日内将应付预付金上划至市财政专户并通知县经办机构。

4.市经办机构在每年210日前,从省平台下载《______市跨省异地就医预付金付款通知书》或《______市跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》,按确定的预付金额度,向同级财政部门申请拨款。市财政部门在归集各县预付金后5个工作日内,将本市应付预付金上划至省级财政专户并通知市经办机构。

5.省财政专户归集后于每年2月底前将应付预付金拨付至我省参保人员备案就医(或居住,下同)地所属的省财政专户,并书面通知省经办机构。

(四)应收外省预付金。部经办机构于每年1月底前核定当年预付金收款额度。省经办机构登录国家异地就医结算系统(以下简称“国家平台”)下载我省应收预付金收款通知,于5个工作日内将收款通知提交至省财政部门,并督促相关省份按规定期限划拨预付金,协助财政部门完成外省预付金的收缴工作。省财政部门归集齐各省预付金5个工作日内,应书面通知省经办机构。

(五)预付金设立预警机制。当预付金使用率达到70%时,系统显示为黄色预警,使用率达到90%及以上时,系统显示为红色预警,启动预付金紧急调增流程。我省预付金使用率达到90%及以上时,省办机构将根据部经办机构核定的调增额度,清分核定至各市,并通过省平台下达《______市跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》(见附件4),各市应及时清分和上划预付金。外省预付金使用率达到90%及以上时,由省经办机构提请部经办机构调增额度。省财政部门收到外省拨付的预付金5个工作日内,应书面通知省经办机构。

预付金每年清算一次,每年年末余额结转抵减下一年度预付金额度。

归集的外省预付金留存省财政专户。在每月跨省异地就医结算费用核对确认后,外省应付我省的清算费用未到位前,即使用省财政专户留存的外省预付金先行支付各市应收的清算费用。

预付金及跨省医疗产生的利息,在每年末根据省级财政部门提供的利息金额,由省级经办机构按照各市与银行结息时间相对应期间垫付的外省参保人员医疗费用的占比情况生成利息分配信息,提交省级财政部门将当年利息分配至市,再由市于3日内清分到县。

三、关于跨省医疗费用清算

(一)跨省异地就医费用由就医地先预付后按月全额清算。

(二)我省向外省清算异地就医费用。

1. 省平台于每月21日前,根据国家平台清算信息,生成上月《江苏省跨省异地就医费用清算审核表》(见附件5)、《______市跨省异地就医应付医疗费用清算表》(见附件5-1)、《______市跨省异地就医职工医保基金支付明细表》(见附件5-2)、《______市跨省异地就医居民医保基金支付明细表》(见附件5-3)、《______市跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》(见附件5-4)、《______市跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》(见附件5-5),各市经办机构应及时清分至县经办机构,各级经办机构应于每月25日前分别对清算信息进行核对确认。

2.省平台于每月28日前根据各市确认的清算信息,生成上月《江苏省跨省异地就医费用清算明细表》(见附件6),向市经办机构下达付款通知并通知省级财政部门收款。各市于每月月底前从省平台下载《______市跨省异地就医费用付款通知书》(见附件7),按照清分至县的金额,向县经办机构下达付款通知并通知市级财政部门收款。

3.县经办机构应在次月5日前(法定节假日顺延,下同)按照市下达的付款通知向同级财政部门申请拨款,财政部门应在10日前将资金上划至市财政专户并通知县经办机构。

4.市财政部门收到各县上划的清算资金后,应在15日前将资金上划至省财政专户并通知市经办机构。

5.省财政部门收到各市上划的清算资金后,应在10个工作日内将资金划拨至外省省级财政专户并通知省经办机构。

(三)外省向我省清算异地就医费用。

1.省平台于每月21日前,根据国家平台清算信息,生成上月《江苏省跨省异地就医费用清算审核表》(见附件5)、《______市跨省异地就医应收医疗费用清算表》(见附件5-6),再由各市级经办机构清分至县经办机构核对,各级经办机构应于每月25日前分别对清算信息进行核对确认。

2.省平台于每月28日前根据各市确认的清算信息,生成《江苏省跨省异地就医费用清算明细表》(见附件6)、《______市跨省异地就医费用收款通知书》(见附件8),并及时提交给省财政部门。省财政部门收到拨款申请后7个工作日内使用省财政专户留存的外省预付金将清算资金拨付至相关市财政专户并通知省经办机构。

3. 市财政部门收到清算资金后5个工作日内,按市经办机构提交的清分至县的拨款申请,将清算资金拨付至相关县财政专户并通知市经办机构。

4.县财政部门收到清算资金后应及时通知县经办机构。

5.外省根据国家平台每月25日后确认生成的《全国跨省异地就医费用清算表》及付款通知,将应支付给我省的跨省异地就医清算费用在规定期限内拨付至我省省财政专户,补足已使用的预付金。省财政部门收款后5个工作日内通知省经办机构。

四、关于医疗费用支付与核对

(一)跨省异地就医人员住院医疗保险待遇执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目(包括特殊医用材料)和医疗服务设施支付范围及有关规定,医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

同属省本级和市定点的医疗机构或同属市本级和县(市、区)定点的医疗机构,异地就医费用由市级经办机构负责支付。

(二)医疗费用核对是指省平台每日自动生成的各市跨省异地就医日对账信息,由各市经办机构每日将省平台数据与本地系统的业务数据进行比对后完成日对账确认的过程。各市经办机构在核对中发现数据差错,及时向省平台发出问题数据纠错申请,由省平台发送至国家平台,提请部经办机构协调处理,实现市及县系统与省平台数据一致,参保地、就医地省平台与国家平台数据一致。

五、关于相关账务处理

(一)各级经办机构、财政部门对异地就医预付金和医疗费用支付、清算过程中形成的预付款项和暂收款项通过“暂付款”、“暂收款”会计科目进行核算。

(二)预付金账务处理。

1.县级。上划(含市本级转记科目)市财政部门本地参保人员异地就医预付金时,借记“暂付款—转出跨省预付金”科目,贷记“财政专户存款”(财政部门为“银行存款”,下同)科目。收到市财政部门归还的预付金时,作相反分录。

2.市级。收到县财政部门上划(含市本级转记科目)的本地参保人员异地就医预付金时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“暂收款—转出跨省预付金”科目,上划省财政部门时,作相反分录。

3.省级。收到外省财政部门拨付的预付金时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“暂收款—转入跨省预付金”科目;归还外省预付金时,作相反录。收到市财政部门上划的本地参保人员异地就医预付金时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“暂收款—转出跨省预付金(XX市)”科目。归还市财政部门上划的本地参保人员异地就医预付金时,相反分录拨付外省财政部门时,借记“暂付款—转出跨省预付金(XX省)”科目,贷记“财政专户存款(银行存款)”科目。外省财政部门归还时,作相反分录。

(三)医疗费用支付和清算的账务处理。

1.县级。县经办机构通过医保基金结算户向医疗机构支付外省参保人员异地就医医疗费用(含市本级转记科目)时,借记“暂付款—转跨省医疗费”科目,贷记“银行存款”科目,收到市级财政部门下拨(含市本级转记科目)的清算资金时,作相反分录。上划本地参保人员异地就医医疗费用清算资金(含市本级转记科目)时,经办机构借记医疗保险基金支出相关科目,贷记“财政专户存款”科目,财政部门借记“医疗保险基金支出”科目,贷记“银行存款”科目。

2.市级。市经办机构和财政部门收到省财政部门下拨的外省参保人员异地就医医疗费用清算资金时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“暂收款—转入跨省医疗费”科目,下拨县财政部门(含市本级转记科目)时,作相反分录;收到县财政部门上划的本地参保人员异地就医医疗费用清算资金(含市本级转记科目)时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“暂收款—转出跨省医疗费”科目;向省财政部门上划支付本地参保人员跨省异地就医清算资金时,作相反分录。年末“暂收款”科目应无余额。

3.省级。省经办机构和财政部门使用外省预付金支付各市垫付的外省参保人员异地就医医疗费用清算资金时,借记“暂付款—转入跨省医疗费(XX市)”科目,贷记“财政专户存款(银行存款)”,科目,收到外省财政部门拨付的外省参保人员异地就医医疗费用清算资金时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“暂付款—转入跨省医疗费(XX省)”科目,年末清算后,将“暂付款—转入跨省医疗费(XX市)”科目与“暂付款—转入跨省医疗费(XX省)”科目的明细科目对冲结平。

收到市财政部门上划的本地参保人员异地就医医疗费用清算资金时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“暂收款—转出跨省医疗费(XX市)”科目;向外省财政部门拨付资金时,借记“暂收款—转出跨省医疗费(XX省)”科目,贷记“财政专户存款(银行存款)”科目,年末清算后,将“暂收款—转出跨省医疗费(XX市)”科目与“暂收款—转出跨省医疗费(XX省)”科目的明细科目对冲结平。

(四)利账务处理

1.县级。收到市财政下拨的跨省异就医利息(含市本级转记科目)时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“利息收入—跨省异就医利息”科目。

2.市级。收到省财政下拨的跨省异就医利息时,借记“财政专户存款(银行存款)”科目,贷记“暂收款—跨省异就医利息”科目,3日内下拨县财政部门(含市本级转记科目)利息时,作相反分录。

3.省级。收到银行存款结息时,借记“财政专户存款”科目,贷记“暂收款—跨省异就医利息”科目,分配下拨市财政部门利息时,作相反分录。

六、关于工作要求

(一)按照国家统一部署,我省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算的各项政策、措施自201711日起全面实施。各级人力资源社会保障、财政部门要高度重视,切实加强组织协调,既各司其职,又密切配合,推进异地就医医疗费用直接结算工作稳妥有序开展。

(二)各级人力资源社会保障、财政部门应严格执行异地就医直接结算政策、管理规定和经办规程。异地就医预付金划拨、结算清算中发生的银行手续费、银行票据工本费等以及异地就医经办服务工作经费不得从医保基金中列支,应由同级财政预算安排解决。各级经办机构应将异地就医服务工作纳入定点医疗机构协议管理范围,并加强医疗费用的审核稽核,对违规涉及的医疗费用医保基金一律不予支付。

(三)各级人力资源社会保障部门要加强异地就医服务管理能力建设,各级经办机构应设立相应机构,配备适应异地就医结算工作要求的专业人员和管理服务人员,强化队伍管理和业务培训,不断提高工作效率和服务质量。

 

附件:

1.江苏省跨省异地就医费用预付金明细表

2____市跨省异地就医预付金付款通知书

3_____市跨省异地就医预付金额度调整付款通知书

4_____市跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书

5.江苏省跨省异地就医费用清算审核表

5-1. _____市跨省异地就医应付医疗费用清算表

5-2. _____市跨省异地就医职工医保基金支付明细表

5-3. _____市跨省异地就医居民医保基金支付明细表

5-4. _____市跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表

5-5. _____市跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表

5-6. _____市跨省异地就医应收医疗费用清算表

6.江苏省跨省异地就医费用清算明细表

7_____市跨省异地就医费用付款通知书

8_____市跨省异地就医费用收款通知书

9.人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知

 

 

 

 

   

               江苏省人力资源和社会保障厅       江苏省财政厅

                    2017年2月22日